Hemorragia posparto por atonía tras expulsivo instrumentado
Puérpera de 27 años, G1P1, parto vaginal espontáneo a las 39+2 semanas tras 9 horas de trabajo de parto, con 2 horas de infusión de oxitocina en el segundo periodo y expulsivo instrumentado con vacuum. Alumbramiento completo y desgarro perineal de segundo grado reparado. Profilaxis con oxitocina 10 UI IM. A los 20 minutos presenta sangrado vaginal abundante con coágulos; se estiman 1.200 mL. TA 92/58 mmHg, FC 128/min, FR 24/min, SatO2 96%, palidez cutánea. El útero está blando, por encima del ombligo y desplazado a la derecha, con sangrado continuo. Hemoglobina previa al parto 11,2 g/dL. No hay reserva de sangre en el hospital, pero el banco regional está a 40 minutos. Se han canalizado dos vías de grueso calibre y se han infundido 1.000 mL de cristaloides. Peso 78 kg. La paciente refiere mareo intenso.
1. Ordene las prioridades de los primeros 30 minutos e indique el esquema farmacológico completo con dosis, señalando qué fármacos evitaría y por qué.
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Primero: llamada al equipo, masaje uterino bimanual continuo, vaciamiento vesical (el útero desplazado a la derecha sugiere vejiga distendida), monitorización, segunda vía, analítica con coagulación y prueba cruzada, y activación del protocolo de hemorragia. Hay que revisar el canal del parto y descartar restos placentarios, porque la causa puede ser mixta.
Fármacos: oxitocina 5 UI IV lenta o 10-40 UI en 500 mL, seguida de carbetocina 100 µg IV en bolo único (evitarla si hubiera hipertensión o preeclampsia); metilergonovina 0,2 mg IM cada 2-4 horas, contraindicada en hipertensión, preeclampsia y cardiopatía; misoprostol 800 µg sublingual o rectal. Se pueden combinar secuencialmente, no esperar 10 minutos entre cada uno si el sangrado es activo.
Evitaría metilergonovina y carbetocina si la tensión arterial fuera elevada, y evitaría la sobrecarga hídrica masiva con cristaloides: en la atonía la volemia puede estar conservada y el riesgo de edema pulmonar es real. La hipotensión obliga a valorar sangrado oculto (vaginal, retroperitoneal o intraabdominal) y a no atribuirla solo a la anestesia.
2. ¿Cuándo y cómo usaría ácido tranexámico? ¿Qué objetivos de reanimación con hemoderivados fijaría y cómo los monitorizaría sin banco de sangre local?
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Ácido tranexámico: 1 g IV diluido en 100 mL en 10 minutos, lo antes posible y siempre dentro de las 3 horas del parto, porque pasada esa ventana el beneficio desaparece e incluso puede invertirse. Se repite 1 g si el sangrado continúa a los 30 minutos o si se reactiva en las siguientes 24 horas. No sustituye al tratamiento uterotónico ni a la cirugía.
Reanimación: activar el protocolo de transfusión masiva si la pérdida supera 1.500 mL o hay inestabilidad hemodinámica. Objetivos: hemoglobina 7-8 g/dL, plaquetas >50.000/µL, fibrinógeno >200 mg/dL (crioprecipitados si es menor), ratio de plasma:hematíes:plaquetas cercano a 1:1:1, calcio iónico normalizado, temperatura >36 °C y pH corregido. La coagulopatía por dilución y consumo es la causa habitual de sangrado refractario.
Sin banco local: extraer muestras para prueba cruzada y coagulación antes de trasfundir, solicitar el envío inmediato desde el banco regional, usar cristaloides de forma restrictiva y trasladar a la paciente solo cuando esté estabilizada, porque el trayecto de 40 minutos sin hemoderivados es un riesgo mayor. La monitorización debe ser clínica (índice de shock, diuresis, lactato, perfusión) además de analítica seriada.
3. El sangrado persiste tras 1.500 mL y dos líneas farmacológicas. Describa el escalonamiento mecánico y quirúrgico y el criterio para histerectomía.
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Con sangrado persistente hay que pasar sin demora a medidas mecánicas. El taponamiento con balón intrauterino (Bakri o similar) es la opción menos invasiva: se hincha con 250-500 mL de suero, se deja hasta 24 horas y se cubre con antibiótico; funciona mejor cuanto antes se coloca y con coagulación corregida. Puede combinarse con misoprostol y compresión bimanual.
Si falla: sutura de compresión de B-Lynch o variantes, ligadura bilateral de arterias uterinas (o de las ilíacas internas), packing intraabdominal y, si la paciente está estable y existe radiología intervencionista, embolización de arterias uterinas, que requiere estabilidad hemodinámica para el traslado. La laparotomía no debe demorarse por intentar técnicas sucesivas cuando hay inestabilidad.
La histerectomía se plantea cuando el sangrado es incoercible, hay inestabilidad con riesgo vital, atonía refractaria a todo lo anterior o una placenta accreta sospechada. En una paciente joven y estable puede intentarse primero la histerorragia conservadora; en la inestable, la histerectomía subtotal rápida es preferible a seguir perdiendo tiempo. Debe decidirse en equipo, con la familia informada y el urólogo o radiólogo disponibles si se planea ligadura o embolización. El objetivo es un parto sin muerte materna, no preservar el útero a toda costa.