Infertilidad anovulatoria en síndrome de ovario poliquístico con prediabetes
Mujer de 29 años, nulligesta, IMC 31,5, acude por infertilidad primaria de 18 meses. Ciclos de 45-90 días desde la adolescencia, acné persistente y puntuación de Ferriman-Gallwey de 12. Analítica: testosterona total 68 ng/dL (límite superior 50), SHBG 22 nmol/L, LH/FSH 2,8, prolactina 14 ng/mL, TSH 2,1 mUI/L, 17-OHP 1,2 ng/mL, HbA1c 5,9%, triglicéridos 210 mg/dL. Ecografía transvaginal: ambos ovarios con 22 folículos de 2-8 mm y volumen de 12 mL. Espermatograma de la pareja normal. Refiere aumento de 6 kg en 2 años; madre y hermana con diabetes tipo 2. Presión arterial 128/82 mmHg. Desea embarazo en los próximos 6 meses y pregunta si debe empezar metformina ya, antes de cualquier otra cosa.
1. Establezca el diagnóstico con los criterios aplicables, indique qué estudios faltan y qué haría para proteger el endometrio antes de la gestación.
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El diagnóstico es síndrome de ovario poliquístico por criterios de Rotterdam: oligoovulación (ciclos de 45-90 días), hiperandrogenismo bioquímico (testosterona total 68 ng/dL) y morfología ovárica (más de 20 folículos de 2-9 mm o volumen ≥10 mL en al menos un ovario según el consenso internacional actual). Bastan dos de tres; aquí están los tres. Se han excluido causa tiroidea, hiperprolactinemia y formas no clásicas de hiperplasia suprarrenal congénita (17-OHP 1,2 ng/mL).
Faltan: presión arterial seriada, perfil lipídico completo, una prueba de tolerancia oral a la glucosa (la HbA1c de 5,9% ya la sitúa en prediabetes), cribado de apnea del sueño y de esteatosis hepática, y valoración del estado nutricional. También conviene descartar embarazo antes de cualquier tratamiento.
Protección endometrial: con oligomenorrea prolongada hay riesgo de hiperplasia; si la amenorrea supera 6 meses o hay sangrado anormal, hacer ecografía endometrial y tratamiento con progestágeno cíclico (10-14 días al mes) o DIU con levonorgestrel. En cuanto busque embarazo, el progestágeno debe suspenderse. La pérdida ponderal del 5-10% es la intervención que más mejora la ovulación espontánea y la respuesta a la inducción.
2. ¿Cuál es la primera línea de inducción de la ovulación en esta paciente, con qué dosis y seguimiento, y qué alternativas plantearía si fracasa?
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Primera línea: letrozol 2,5 mg/día (puede subirse a 5 mg) durante 5 días, comenzando entre el día 2 y el 5 del ciclo; es superior al clomifeno en tasa de nacidos vivos y tiene menor riesgo de embarazo múltiple. Seguimiento con ecografía folicular hacia el día 10-12 para confirmar folículo dominante y ajustar la dosis en el siguiente ciclo. Se recomienda no prolongar más de 6 ciclos ovulatorios sin embarazo.
Si no ovula: aumentar la dosis de letrozol hasta 5 mg o cambiar a clomifeno 50-150 mg durante 5 días. Si ovula pero no concibe tras 6 ciclos, o si hay resistencia: gonadotropinas en dosis bajas con monitorización estrecha, drilling ovárico laparoscópico o fecundación in vitro, sobre todo si se añaden factores tubáricos o masculinos.
La metformina (1.500-2.000 mg/día) es coadyuvante razonable en esta paciente por IMC ≥30, prediabetes y triglicéridos elevados: puede mejorar la ovulación, la sensibilidad a la insulina y reducir el riesgo de hiperestimulación con gonadotropinas, pero no sustituye al letrozol como inductor. Antes de empezar: ácido fólico, suspender antiandrógenos, control de la tensión y consejo sobre ganancia ponderal. Las gonadotropinas exigen vigilancia por riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica.
3. ¿Qué riesgos obstétricos debe anticipar y cómo los prevendría? Explique el papel real de la metformina durante el embarazo.
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Riesgos: diabetes gestacional (ya tiene prediabetes y antecedente familiar de primer grado), preeclampsia, hipertensión gestacional, macrosomía o restricción del crecimiento según el fenotipo, parto pretérmino, aborto recurrente y mayor tasa de cesárea. También un riesgo mayor de diabetes tipo 2 en los años siguientes.
Prevención: pérdida ponderal antes de concebir, cribado de diabetes gestacional temprano (en el primer trimestre y repetido en la semana 24-28 si es normal), control de la tensión en cada visita, ácido fólico, y vigilancia del crecimiento fetal con ecografías seriadas. Debe evitarse el tratamiento con antiandrógenos e informar de que el embarazo múltiple es posible, con ecografía precoz para confirmar vitalidad y número de fetos.
Metformina en el embarazo: no es un tratamiento de primera línea para prevenir la diabetes gestacional; los ensayos muestran un efecto modesto y no se recomienda de forma universal. Puede continuarse en pacientes seleccionadas con diabetes tipo 2 previa o intolerancia a la metformina, o indicarse si la insulina no es aceptable, pero la evidencia no respalda su uso rutinario para mejorar resultados perinatales en SOP. La decisión debe ser individualizada y coordinada con obstetricia y endocrinología, retirándola o manteniéndola según el caso.