Cáncer de endometrio en paciente obesa: estadificación y adyuvancia
Mujer de 62 años, menopausia a los 52, diabetes tipo 2, IMC 34 e hipertensión. Dos episodios de sangrado vaginal en los últimos 4 meses. Ecografía transvaginal: endometrio de 16 mm, heterogéneo, con vascularización al Doppler. Biopsia por aspiración ambulatoria: adenocarcinoma endometrioide grado 2, receptores de estrógeno y progesterona positivos. RM pélvica: tumor de 3,5 cm que ocupa menos del 50% del miometrio, sin extensión al estroma cervical ni a anexos; ganglios ilíacos de 9 mm en eje corto, sin criterios de sospecha. CA-125 42 U/mL. No hay antecedente personal ni familiar de cáncer colorrectal. Se propone cirugía por laparoscopia; el hospital cuenta con verde de indocianina y patología intraoperatoria, pero no con radioterapia ni oncología médica en el mismo centro.
1. Defina el plan quirúrgico y el manejo ganglionar, y justifique qué intervenciones NO estarían indicadas.
Read the worked answer
El plan es una estadificación quirúrgica completa por oncología ginecológica o cirugía con formación oncológica: histerectomía total extrafascial, salpingooforectomía bilateral, lavado peritoneal y biopsia de ganglio centinela con verde de indocianina por inyección cervical. La laparoscopia es aceptable en esta paciente (la evidencia desfavorable se refiere al cáncer de cérvix, no al de endometrio).
Manejo ganglionar: el ganglio centinela permite estadificar con menor morbilidad que la linfadenectomía sistemática y detectar micrometástasis con ultraestadificación; si no está disponible, se haría linfadenectomía pélvica (y paraaórtica si hay factores de riesgo). Con un tumor grado 2, invasión <50% y ganglios no sospechosos, la linfadenectomía sistemática no aporta beneficio y aumenta el linfedema.
No indicado: omentectomía (no es un tumor de ovario), biopsia o extirpación vaginal, morcelación, histerectomía subtotal y linfadenectomía profilática extensa en enfermedad de bajo riesgo. Tampoco debe hacerse biopsia del tumor por vía transparietal. Debe valorarse la comorbilidad (diabetes, obesidad, hipertensión) con anestesia y medicina interna, y derivar a radioterapia y oncología médica antes de la cirugía si se prevé adyuvancia, para evitar desplazamientos posteriores.
2. El informe final confirma estadio IA, grado 2, invasión miometrial del 30%, sin invasión linfovascular, ganglio centinela negativo y MMR competente. ¿Indica tratamiento adyuvante? Razone según los grupos de riesgo.
Read the worked answer
No. Es un estadio IA (FIGO 2023) endometrioide grado 2, con invasión miometrial <50%, sin invasión linfovascular y ganglio centinela negativo: corresponde a riesgo bajo. En ese grupo, la radioterapia adyuvante (externa o braquiterapia) no mejora la supervivencia global y solo reduce de forma marginal las recidivas locorregionales, a costa de toxicidad; la conducta es observación con seguimiento clínico.
Los grupos de riesgo orientan: riesgo bajo (IA-B grado 1-2, <50%, sin invasión linfovascular) → observación; riesgo intermedio-alto (grado 3 con <50%, o grado 1-2 con invasión linfovascular) → braquiterapia vaginal, ya que PORTEC-2 mostró control local similar a la radioterapia pélvica con menos efectos secundarios; alto riesgo (grado 3 con ≥50%, estadio II, seroso o células claras) → radioterapia pélvica ± braquiterapia y valorar quimioterapia. La invasión linfovascular es el dato que más cambiaría la decisión en este caso: si estuviera presente, indicaría braquiterapia vaginal.
La radioterapia vaginal se reserva, por tanto, para el riesgo intermedio-alto, no para esta enferma. Conviene revisar el informe con patología para confirmar grado, profundidad y ausencia de invasión linfovascular antes de decidir.
3. ¿Cómo influiría la clasificación molecular del tumor y qué seguimiento propondría tras la cirugía?
Read the worked answer
La clasificación molecular (POLE, MMRd, NSMP, p53anormal) modifica el pronóstico y la adyuvancia. POLE ultra-mutado tiene pronóstico excelente y permite desescalar tratamiento. MMRd o NSMP tienen pronóstico intermedio; en enfermedad avanzada o recurrente, MMRd abre la puerta a inmunoterapia (pembrolizumab, dostarlimab). p53anormal es el grupo de peor pronóstico, con alto riesgo de recidiva incluso en estadios iniciales, y hace considerar quimioterapia aunque el estadio sea I. En esta paciente, con MMR competente y riesgo bajo, la clasificación molecular no cambiaría la observación, pero conviene tenerla documentada por si aparece una recidiva.
Seguimiento: revisiones cada 3-6 meses durante los 2-3 primeros años y luego cada 6-12 meses hasta los 5 años, con anamnesis dirigida a sangrado, dolor pélvico y síntomas digestivos o urinarios, exploración física y especuloscopia. No se recomienda citología vaginal de rutina ni CA-125 seriado en pacientes asintomáticas. Las pruebas de imagen (TC o PET-TC) se reservan para síntomas o sospecha de recidiva. Debe insistirse en el control del peso, la diabetes y la hipertensión, que son factores de riesgo y de morbimortalidad, y en la vacunación y el seguimiento de salud general. La paciente debe conocer los síntomas de alarma y el teléfono de contacto de la unidad.