Parada extrahospitalaria en FV refractaria: ¿se activa el código ECMO?
Varón de 54 años, sin antecedentes de interés, colapsa en la vía pública ante testigos que inician compresiones inmediatamente. El soporte vital avanzado llega a los 9 minutos y documenta fibrilación ventricular: recibe cuatro desfibrilaciones, 300 mg de amiodarona, 5 mg de adrenalina y una perfusión de lidocaína. A los 28 minutos persiste en FV refractaria, con ETCO₂ de 24 mmHg, relación compresión-relajación adecuada y un dispositivo mecánico colocado. Se traslada con RCP en curso a un centro con capacidad de ECMO, a 12 minutos de distancia. Analítica inicial: pH 7,14, lactato 13 mmol/L, potasio 4,3 mEq/L, temperatura 34,8 °C. No hay familiares localizables ni voluntades anticipadas documentadas, y la historia clínica electrónica no aporta información sobre comorbilidad. El intensivista de guardia debe decidir si se activa el código ECMO a la llegada al hospital y cómo se organiza la asistencia si se consigue el retorno a la circulación espontánea.
1. Con los datos disponibles, ¿qué elementos apoyan y cuáles desaconsejan la RCP extracorpórea, y cómo justifica la decisión final?
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Lo que favorece
- Parada presenciada con RCP de calidad desde el primer minuto; el ETCO₂ de 24 mmHg sugiere gasto razonable durante la reanimación.
- Ritmo inicial desfibrilable, edad 54 años y ausencia de comorbilidad conocida.
- Traslado corto (12 minutos) a un centro con ECMO y sin criterios evidentes de futilidad.
Lo que limita
- El tiempo de bajo flujo es el factor más determinante: 28 minutos hasta la decisión, más traslado y canulación, sitúa el bajo flujo probablemente en 45-55 minutos. Los registros tipo ELSO y los estudios de ECPR muestran el mejor perfil cuando la canulación ocurre antes de 40-60 minutos.
- pH 7,14 y lactato 13 mmol/L reflejan hipoperfusión profunda y prolongada.
- FV refractaria a cuatro descargas y amiodarona.
Razonamiento Ningún criterio aislado prohíbe la eCPR: el paciente reúne el perfil clásico de inclusión (joven, testigo, ritmo desfibrilable, RCP inmediata), que es el que se benefició en el ensayo ARREST, mientras que PRAGUE-OHCA no encontró beneficio al aplicarla de forma indiscriminada, lo que subraya que la selección es lo que importa. Parece razonable activar el código ECMO con RCP mecánica durante el traslado, pero definiendo por escrito criterios de interrupción: ETCO₂ persistentemente <10 mmHg, imposibilidad de canular antes de 60 minutos de bajo flujo, lesión estructural incompatible o fallo técnico. La ausencia de familiares no impide tratar en el interés del paciente; obliga a documentar y a seguir buscándola en paralelo.
2. Si se logra ROSC tras la canulación, detalle los objetivos de las primeras 24 horas y el razonamiento de cada uno.
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Oxigenación y ventilación SpO₂ 92-98 % con FiO₂ titulada para evitar la hiperoxia (PaO₂ >300 mmHg se asocia a peor pronóstico). Normocapnia, PaCO₂ 35-45 mmHg: la hiperventilación profiláctica produce vasoconstricción e isquemia cerebral.
Hemodinámica PAM ≥65 mmHg, individualizando al alza si hubiera hipertensión crónica; noradrenalina como primer vasopresor. Ecocardiograma precoz, porque la disfunción miocárdica post-parada es frecuente, transitoria (24-72 h) y justifica dobutamina si hay bajo gasto. Evitar cargas de volumen generosas, que empeoran la congestión y la oxigenación. Seguir tendencia de lactato, diuresis y SvO₂/ScvO₂: el lactato inicial no se normaliza en minutos.
Temperatura Control activo con dispositivo, en el rango 32-37,5 °C. El ensayo TTM2 no demostró superioridad de 33 °C frente a normotermia controlada; lo que sí importa es evitar la fiebre y recalentar lento (0,25-0,5 °C/h) durante al menos 72 h.
Otros paquetes Sedación y analgesia para tolerar la ventilación, glucemia 140-180 mg/dL, tratamiento de crisis comiciales (EEG precoz si el paciente permanece en coma) y coronariografía inmediata si hay elevación del ST o shock de perfil cardiogénico. Ninguna decisión pronóstica debe tomarse antes de 72 h.
3. A las 72 horas sigue en coma bajo ECMO. ¿Cómo aborda el pronóstico neurológico y la conversación con la familia?
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Principio general El pronóstico no se establece con un dato aislado ni con sedación, hipotermia o fallo multiorgánico presentes; hay que esperar ≥72 h desde el ROSC, retirar la sedación (recordando que el circuito de ECMO y la disfunción hepatorrenal prolongan su efecto) y descartar confusores metabólicos.
Evaluación multimodal
- Reflejos pupilar y corneal, reflejo tusígeno; valorar mioclonías (peor pronóstico si son un status mioclónico).
- SSEP con ausencia bilateral de N20: el marcador más robusto.
- EEG: patrón de brotes-supresión o supresión, y descartar status no convulsivo.
- NSE >60 µg/L a las 48-72 h, con la cautela de la hemólisis del circuito.
- TC/RM con pérdida de diferenciación corticosubcortical o edema difuso.
Ninguno por separado es suficiente; la concordancia de varios sí permite una estimación razonable, nunca certeza absoluta.
Comunicación Entrevista en espacio privado con la familia localizada, acompañada de enfermería, explicando la incertidumbre, los plazos y las opciones: mantener soporte, plantear una prueba de tiempo limitado o, si la evolución lo confirma, limitar medidas de soporte. Si no hay familiares, se decide según criterio clínico, se documenta y se consulta al comité de ética ante desacuerdo. Ni la edad ni el soporte con ECMO son por sí mismos criterios de limitación.