CMMC Medicina Crítica common mistakes
CMMC Medicina Crítica · Understand the traps and how to avoid them.
Al interpretar un caso de paro cardíaco, elige la dosis o el momento de la adrenalina y la secuencia de descarga según la memoria de algoritmos, sin fijarse en el ritmo del monitor ni en si el paro es presenciado o no presenciado, y sin revisar causas reversibles antes de decidir la vía de acceso.
Los algoritmos de soporte vital se estudian como listas y el candidato recita la secuencia sin anclar cada paso al ritmo concreto del escenario; la presión de tiempo hace que confunda ritmos desfibrilables con no desfibrilables y omita el contexto clínico que cambia la conducta.
What to do instead
Antes de responder, escriba en una línea el ritmo observado, el tiempo de evolución y las causas reversibles sospechadas. Elija después la intervención que corresponde a ese ritmo y verifique la dosis y la vía de acceso en la propia pregunta; si el enunciado no aclara el ritmo, trate ese dato como el punto clave a buscar.
Ajusta el ventilador en un paciente con SDRA o EPOC subiendo el volumen corriente y el oxígeno al 100 % para normalizar la saturación, sin calcular el volumen corriente por peso predicho ni revisar la presión meseta y el auto-PEEP.
La saturación baja genera una respuesta refleja de 'más oxígeno y más volumen', y el candidato no tiene automatizado el cálculo por peso predicho ni la lectura de curvas; además confunde el objetivo de oxigenación con el de protección pulmonar.
What to do instead
En cada caso de ventilación, calcule primero el volumen corriente por peso predicho (6-8 mL/kg) y fije objetivos explícitos de SpO2 y presión meseta. Después ajuste FiO2, PEEP y frecuencia respiratoria de forma secuencial, y en EPOC verifique el tiempo espiratorio y el auto-PEEP antes de aumentar el volumen minuto.
Clasifica el choque como hipovolémico o séptico por la presión arterial y la frecuencia cardíaca aisladas, sin integrar el gasto cardíaco, la resistencia vascular sistémica, la saturación venosa central ni la respuesta a la prueba de volumen.
La presión arterial es el dato más visible y el candidato la usa como sinónimo de perfusión; no tiene un marco fijo para combinar variables hemodinámicas y por eso elige el tipo de choque por impresión general.
What to do instead
Use una tabla mental de cuatro columnas (gasto cardíaco, resistencias, presión de llenado, saturación venosa central) y ubique el caso en ella antes de elegir el tratamiento. Si la pregunta ofrece una prueba de volumen, evalúe la respuesta en presión de pulso o gasto cardíaco, no solo en la presión arterial media.
En un paciente con sospecha de sepsis, retrasa los antibióticos y la toma de cultivos mientras completa la reposición de volumen y espera resultados de lactato y procalcitonina, y no reconoce la disfunción orgánica cuando la presión arterial aún es normal.
El candidato asocia sepsis con hipotensión y cree que la prioridad es 'estabilizar primero'; además confunde la procalcitonina con una herramienta diagnóstica definitiva y subestima la ventana terapéutica inicial.
What to do instead
Fije la regla de que cultivos y antibióticos de amplio espectro van en la primera hora, en paralelo a la reanimación. Para reconocer la disfunción orgánica, revise SOFA o qSOFA de forma explícita y trate el lactato elevado como marcador de hipoperfusión, no como confirmación diagnóstica.
Ante una lesión renal aguda en UCI, indica diálisis por una cifra de creatinina o de potasio sin evaluar el estado volumétrico, la osmolaridad, el equilibrio ácido-base ni las indicaciones urgentes de terapia de reemplazo, y elige la modalidad sin considerar la estabilidad hemodinámica.
El candidato reduce la nefrología crítica a umbrales numéricos y desconoce que la decisión de iniciar terapia de reemplazo depende de complicaciones refractarias; además no relaciona la modalidad continua con la inestabilidad del paciente.
What to do instead
En cada caso, enumere las indicaciones urgentes (hiperpotasemia refractaria, edema pulmonar, acidosis grave, intoxicación dializable, uremia sintomática) y confirme si están presentes. Después elija la modalidad según la hemodinámica: continua si hay inestabilidad, intermitente si el paciente está estable.
Evalúa el nivel de conciencia con la escala de Glasgow sin comprobar la glucemia, la temperatura, los electrolitos y la oxigenación, y atribuye el deterioro neurológico a sedación o a un evento cerebral estructural antes de descartar causas metabólicas.
El Glasgow es el instrumento más entrenado y el candidato lo aplica como si fuera diagnóstico; las causas metabólicas se estudian en otro bloque y no se integran en el mismo razonamiento, por lo que se omite la glucemia capilar inmediata.
What to do instead
Antes de interpretar el Glasgow, realice una lista corta de causas reversibles: glucemia, sodio, calcio, osmolaridad, amonio, tiroides, oxigenación y tóxicos. Si el caso no aporta esos datos, señale que faltan y elija la prueba que los descarta como siguiente paso.
Maneja la sedación con dosis fijas de benzodiacepinas o propofol sin usar escalas validadas, sin revisar la analgesia antes de la sedación y sin planificar la interrupción diaria; además no reconoce el delirium hipoactivo.
El candidato confunde 'paciente dormido' con 'paciente bien sedado' y no tiene incorporada la secuencia analgesia-agitación-delirium; el delirium hipoactivo pasa desapercibido porque no genera agitación visible.
What to do instead
Aplique la secuencia A-D: evalúe dolor con escala adecuada, fije un objetivo de sedación con RASS, y tamice delirium con CAM-ICU en cada turno. Antes de aumentar la sedación, descarte dolor, retención urinaria, hipoxemia y abstinencia, y proponga interrupción diaria cuando sea segura.
Inicia nutrición enteral a alto volumen en un paciente con shock o íleo sin valorar la tolerancia, y calcula los requerimientos con el peso real en obesos o sin considerar el aporte proteico; además omite el control de la glucemia y del síndrome de realimentación.
El candidato prioriza el inicio precoz de la nutrición sin individualizar el ritmo de avance y desconoce que el peso a usar y el componente proteico son decisiones separadas del cálculo calórico; el síndrome de realimentación se estudia poco y se olvida.
What to do instead
Calcule primero el objetivo proteico por peso ajustado o ideal y avance la nutrición de forma gradual en pacientes de riesgo. En cada caso, verifique potasio, magnesio y fósforo antes de aumentar el aporte y mantenga un objetivo glucémico explícito con monitorización.
En trauma grave o quemadura, prioriza el traslado o la cirugía definitiva antes de completar la evaluación primaria y la reanimación con control de hemorragia, y subestima la hipotermia, la coagulopatía y la acidosis como parte de la tríada letal.
El candidato separa la evaluación inicial de la reanimación y piensa en secuencia lineal; en trauma y quemaduras, la corrección de la coagulopatía y la temperatura debe ocurrir en paralelo a la evaluación, y ese paralelismo no está entrenado.
What to do instead
Aplique la evaluación primaria con reanimación simultánea y, en hemorragia, controle el sangrado antes de completar estudios. En quemaduras, calcule la superficie corporal quemada y la reposición de líquidos con fórmula explícita, y controle activamente la temperatura y la coagulación desde el inicio.
Resuelve preguntas de ética y comunicación eligiendo la opción 'más intervencionista' o la que evita conflicto, sin identificar el principio en juego, la capacidad del paciente ni el proceso de limitación de esfuerzo terapéutico y la comunicación con la familia.
El candidato trata la ética como sentido común y no como un marco con principios y procedimientos; la presión de 'hacer algo' lo lleva a elegir la intervención y a confundir la sedación paliativa con la eutanasia.
What to do instead
Identifique primero el principio relevante (autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia) y la capacidad decisional del paciente. Después aplique el proceso de limitación de esfuerzo terapéutico con comunicación documentada a la familia y distinga sedación paliativa proporcionada de eutanasia.