SDRA grave por influenza: cuándo el ventilador ya no es el problema
Mujer de 61 años, exfumadora, ingresada por neumonía grave por influenza A. A las 48 horas de la intubación: modo volumen control, 6,2 ml/kg de peso predicho, PEEP 14 cmH₂O, FiO₂ 1,0, frecuencia 26, presión meseta 33 cmH₂O, driving pressure 19 cmH₂O, PaO₂/FiO₂ 88, pH 7,21, PaCO₂ 61 mmHg, complianza 24 ml/cmH₂O. Noradrenalina 0,18 µg/kg/min, lactato 2,4 mmol/L, diuresis 0,6 ml/kg/h, sin neumotórax. Radiografía con infiltrados bilaterales; ecocardiograma con función sistólica conservada y ventrículo derecho normal. Sedación con propofol y fentanilo, RASS −4, sin bloqueo neuromuscular. El equipo de guardia se plantea una maniobra de reclutamiento con PEEP 20 y suspiros, y discute si debe iniciar bloqueo neuromuscular y decúbito prono. El centro no dispone de ECMO in situ, pero hay un hospital de referencia a 90 minutos con equipo de ECMO móvil.
1. Interprete los parámetros ventilatorios y proponga los cambios concretos que haría antes de considerar el prono.
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Lectura de los datos El P/F de 88 define un SDRA moderado-grave, pero el parámetro que más pesa es la driving pressure (meseta 33 menos PEEP total 14 = 19 cmH₂O): por encima de 15 se asocia a mayor mortalidad, y aquí la complianza es muy baja (24 ml/cmH₂O). Con pH 7,21 la hipercapnia permisiva es aceptable; el límite habitual es 7,20.
Decisiones
- Comprobar la meseta: pausa inspiratoria, sin esfuerzo, sedación suficiente. Si hay asincronía, corregirla antes de tocar el respirador.
- No subir más PEEP a ciegas. Valorar si 14 cmH₂O sobredistiende (meseta alta sin mejoría de complianza) y titular con tabla PEEP/FiO₂ o, si está disponible, con presión esofágica.
- Evitar la maniobra de reclutamiento con PEEP 20 y suspiros: el ensayo ART no mostró beneficio y aumentó el barotrauma y la hipotensión.
- Subir la frecuencia hasta 30-32 si hace falta para el pH, vigilando atrapamiento (PEEP intrínseca) e hipotensión.
- Bloqueo neuromuscular con cisatracurio 48 h solo si persiste asincronía o para facilitar el prono; no de forma sistemática.
Conclusión Antes del prono hay que optimizar sedación y comprobar que la PEEP elegida es la que mejor complianza ofrece; con P/F 88, el prono y la valoración de ECMO son los pasos siguientes, no seguir escalando PEEP.
2. ¿Cuándo indicaría el decúbito prono, cómo lo ejecutaría y cómo valoraría la respuesta?
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Indicación P/F <150 a pesar de optimización es el criterio clásico; esta paciente cumple (88) y el beneficio es mayor cuanto antes se aplica, en las primeras 24-48 h. No debe retrasarse esperando a que empeore.
Ejecución Sesiones de 16 horas consecutivas (protocolo PROSEVA) con equipo entrenado y checklist: protección ocular y facial, fijación del tubo y de los catéteres, almohadillado de puntos de presión, y retorno a supino planificado para curas. Contraindicaciones relativas: hipertensión intracraneal no controlada, inestabilidad hemodinámica grave, embarazo avanzado, abdomen abierto, fracturas pélvicas o de columna inestables.
Valoración de la respuesta No basta la P/F: una mejoría del driving pressure, de la complianza o del PaCO₂ en los primeros 30-60 minutos indica reclutamiento y se asocia a mejor pronóstico. Si solo mejora la oxigenación de forma marginal, puede mantenerse si tolera; si no hay ningún efecto tras varias sesiones, hay que plantear ECMO. Vigilar complicaciones: úlceras faciales, extubación accidental, lesión del plexo braquial, desaturación y parada durante el giro.
3. ¿Con qué criterios contactaría al centro de ECMO y qué información debe transmitir?
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Criterios de derivación Los de EOLIA y la escala RESP: P/F <80 durante más de 6 horas, P/F <50 durante más de 3 horas, o pH <7,25 con PaCO₂ ≥60 mmHg durante más de 6 horas pese a frecuencia ≥35, siempre tras optimización y prono. La evidencia muestra que la derivación tardía y el rescate en situación de parada reducen la supervivencia, así que hay que llamar antes del deterioro extremo.
Contraindicaciones relativas Ventilación mecánica >7 días, fallo multiorgánico irreversible, daño neurológico grave, neoplasia avanzada o imposibilidad de anticoagulación.
Información a transmitir Edad y comorbilidades, días de ventilación mecánica, causa del SDRA, P/F, PEEP y driving pressure, pH y PaCO₂, tolerancia y respuesta al prono, dosis de noradrenalina, SOFA, diuresis, imagen y puntuación RESP.
Coordinación El traslado lo organiza el equipo de ECMO: lo habitual es canular en el centro de origen o desplazar el equipo móvil. No debe trasladarse a la paciente en ambulancia convencional en estas condiciones, y la llamada debe hacerse con el paciente estable dentro de la gravedad, no durante la parada.