Bajo gasto tras cirugía cardíaca: el índice dinámico que engaña
Varón de 74 años, diabético, con fracción de eyección del 30 %, intervenido de bypass aortocoronario con circulación extracorpórea hace 6 horas. En la UCI: PAM 58 mmHg con noradrenalina 0,25 µg/kg/min, PVC 15 mmHg, índice cardíaco 1,9 L/min/m², SvO₂ 54 %, lactato 4,1 mmol/L y diuresis 0,3 ml/kg/h en las últimas dos horas. El ecocardiograma transesofágico muestra ventrículo derecho dilatado con TAPSE de 11 mm, hipoquinesia biventricular y derrame pericárdico moderado sin colapso de cavidades, con aurícula derecha distendida. La variación de la presión de pulso es del 18 % en ventilación mecánica con volumen tidal de 8 ml/kg; el ritmo es fibrilación auricular a 130 lpm con respuesta irregular. El cirujano propone una carga de 1.000 ml de cristaloides y el intensivista debe decidir la estrategia vasoactiva y si coloca un catéter de arteria pulmonar.
1. Interprete el perfil hemodinámico y explique por qué no debe guiarse por la variación de la presión de pulso.
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Interpretación Índice cardíaco 1,9 L/min/m² con PVC 15, SvO₂ 54 % y lactato 4,1 definen un shock de bajo gasto. El ecocardiograma añade disfunción biventricular con ventrículo derecho dilatado (TAPSE 11 mm) y derrame pericárdico moderado sin colapso, por lo que no hay taponamiento. En el postoperatorio de circulación extracorpórea confluyen disfunción miocárdica transitoria, respuesta inflamatoria y fibrilación auricular rápida, que a 130 lpm y con FEVI del 30 % reduce el gasto.
Por qué la VPP del 18 % no es fiable Los índices dinámicos asumen ritmo sinusal, ventilación controlada sin esfuerzo, tórax cerrado y ambos ventrículos funcionando de forma simétrica. Aquí hay fibrilación auricular con respuesta irregular, esternotomía reciente y fracaso del ventrículo derecho, tres circunstancias que invalidan el umbral clásico. La PVC tampoco predice respuesta a volumen.
Alternativas Ecocardiografía seriada (patrón de llenado, colapso de cavas, variación del volumen sistólico aórtico cuando el ritmo lo permita), prueba de elevación pasiva de piernas con medición del gasto, y signos clínicos de perfusión: llenado capilar, lactato y diuresis.
2. Diseñe la estrategia de volumen, ritmo y vasoactivos, justificando cada elección.
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Ritmo y factores corregibles La fibrilación auricular rápida con FEVI deprimida se trata con amiodarona o cardioversión sincronizada si hay inestabilidad, evitando verapamilo, diltiazem y digoxina en el postoperatorio inmediato. Corregir potasio (4,5-5 mEq/L) y magnesio (>2 mg/dL), y descartar anemia, sangrado, dolor, fiebre e hipoxia.
Vasoactivos Noradrenalina para PAM ≥65 mmHg, añadiendo vasopresina si las dosis son altas (ahorra catecolaminas y produce menos arritmia). Para el fallo de ventrículo derecho, dobutamina a dosis bajas (inotrópico con efecto vasodilatador pulmonar) o milrinona, recordando que esta última es vasodilatadora sistémica y aumenta el riesgo de sangrado tras extracorpórea. Si la PAM cae con el inotrópico, combinarlo con noradrenalina; y valorar vasodilatador pulmonar inhalado (óxido nítrico o epoprostenol) para descargar el ventrículo derecho sin hipotensión sistémica.
Volumen Una carga de 1.000 ml a ciegas es peligrosa con ventrículo derecho dilatado y PVC 15. Si se decide probar, administrar 250 ml con reevaluación ecocardiográfica inmediata. El objetivo es reducir la poscarga del ventrículo derecho y sostener el gasto, no rellenar cavidades.
3. ¿Está indicado un catéter de arteria pulmonar? Defina en qué situación aportaría información que cambie decisiones.
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Cuándo aporta valor Cuando la ecocardiografía no resuelve la duda y las decisiones dependen de presiones y gasto: sospecha de hipertensión pulmonar, fallo de ventrículo derecho dominante, necesidad de separar componente cardiogénico de distributivo, o pacientes con ECMO o dispositivos de asistencia. Permite medir índice cardíaco, SvO₂, presiones pulmonares y resistencias, y calcular la respuesta a vasodilatadores.
Alternativas Ecocardiografía transesofágica seriada por el propio intensivista, que es la primera línea en el postoperatorio cardíaco, y sistemas de contorno de pulso si el ritmo y la ventilación lo permiten; la fibrilación auricular limita estos últimos.
Razonamiento El catéter no reduce la mortalidad por sí mismo (estudios ESCAPE y PAC-CABG), por lo que se indica cuando cambia decisiones. En este paciente, con FEVI del 30 %, ventrículo derecho dilatado y fibrilación auricular, es razonable colocarlo si tras controlar el ritmo y ajustar inotrópicos persiste la incertidumbre entre componente cardiogénico y distributivo, y también para guiar la retirada escalonada del soporte.