Shock séptico con hiperpotasemia y acidosis: montar el filtro sin precipitarse
Mujer de 68 años, 80 kg, laparotomía urgente por peritonitis fecaloidea hace 3 días con foco abdominal ya controlado. Shock séptico en ventilación mecánica con noradrenalina 0,35 µg/kg/min. Diuresis de 0,15 ml/kg/h en las últimas 14 horas. Analítica: creatinina 3,9 mg/dL (basal 0,8), urea 198 mg/dL, potasio 6,4 mEq/L, bicarbonato 11 mEq/L, pH 7,14, sodio 131 mEq/L, plaquetas 62.000/µL, INR 1,7, lactato 3,9 mmol/L, balance acumulado +2,5 L sin edema pulmonar. El ECG muestra ondas T picudas y QRS de 110 ms. Ya se han administrado 10 ml de gluconato cálcico y 10 UI de insulina con 25 g de glucosa. El hospital dispone de terapias continuas, pero el filtro tardará unas dos horas en estar operativo.
1. ¿Cumple criterios de inicio urgente de terapia de reemplazo renal? ¿Qué medidas debe completar mientras se prepara el filtro?
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¿Es urgente? Sí. La hiperpotasemia de 6,4 con cambios en el ECG y la acidosis grave con oliguria prolongada son indicaciones clásicas de diálisis (acidosis, electrolitos, intoxicación, sobrecarga, uremia). Los ensayos STARRT-AKI y AKIKI muestran que iniciar la terapia de forma precoz sin estas complicaciones no mejora la supervivencia, pero aquí se cumplen; no hay que esperar a la urea ni a los edemas.
Mientras se monta el filtro
- Repetir gluconato cálcico según ECG y potasio, con monitorización continua; el calcio protege la membrana pero no elimina potasio.
- Insulina con glucosa vigilando la glucemia a la hora; salbutamol nebulizado 10-20 mg controlando taquicardia; bicarbonato solo si pH <7,1 valorando sodio y ventilación.
- Suspender todo aporte de potasio: sueroterapia, nutrición, fármacos, hemoderivados si es posible.
- Optimizar perfusión con noradrenalina y tratar la causa; revisar fármacos nefrotóxicos y contrastes.
- Si aparecen arritmias refractarias o parada, la hemodiálisis intermitente urgente o incluso la diálisis peritoneal no son opciones realistas aquí: hay que priorizar el acceso vascular y el montaje del circuito.
2. Elija modalidad y anticoagulación, y detalle qué parámetros monitorizará y con qué periodicidad.
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Modalidad Con noradrenalina 0,35 µg/kg/min, la terapia continua es preferible a la hemodiálisis intermitente porque produce menos hipotensión y menos edema cerebral, aunque no ha demostrado menor mortalidad. Con plaquetas 62.000 e INR 1,7 conviene una membrana biocompatible y flujos moderados para reducir la activación del circuito.
Anticoagulación Citrato regional de primera elección: actúa solo en el circuito, reduce el sangrado y prolonga la vida del filtro. Se perfunde en la línea arterial según el flujo sanguíneo, buscando calcio iónico post-filtro de 0,25-0,35 mmol/L y calcio iónico sistémico de 1,1-1,3 mmol/L, con infusión de calcio en la línea de retorno. Si el citrato está contraindicado (fallo hepático grave, hipocalcemia refractaria), valorar ausencia de anticoagulación con flujos altos y lavados, o heparina si el riesgo hemorrágico lo permite.
Monitorización
- Calcio iónico sistémico cada 4-6 horas y post-filtro tras cada cambio de dosis.
- Gasometría, iones y coagulación cada 6-8 horas.
- Vigilar acumulación de citrato: gap de calcio (calcio total menos iónico corregido) >0,25 mmol/L, acidosis con anión gap creciente, relación calcio total/iónico >2,5 e hipocalcemia sistémica. Si aparece, reducir citrato, aumentar calcio o cambiar de estrategia.
- Presiones del circuito, hemólisis, temperatura y balance hídrico horario.
3. ¿Cómo ajustará la antibioterapia y otros fármacos durante la terapia continua? Explique el razonamiento.
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Principio La terapia continua aclara fármacos hidrosolubles, de bajo peso molecular y baja unión a proteínas; el aclaramiento depende del flujo del efluente y del filtro, y la cifra de creatinina no sirve para dosificar.
Betolactámicos Meropenem y piperacilina-tazobactam se aclaran de forma significativa: dosis de carga completa y después ajuste al flujo de efluente, preferiblemente en perfusión extendida para mantener el tiempo por encima de la concentración mínima inhibitoria. La vancomicina también se aclara: dosificar por niveles (AUC/CMI o valle 15-20 mg/L en infección grave), recordando que el aclaramiento puede aumentar en la fase de recuperación.
Otros Ajustar aminoglucósidos por niveles (nefro y ototóxicos), aciclovir, fluconazol, levetiracetam y la mayoría de sedantes; el fentanilo y el propofol se ven poco afectados, mientras la morfina acumula metabolitos activos. Vasopresores y anticoagulantes no se aclaran de forma relevante.
Por qué importa El infratratamiento antibiótico en el shock séptico es un factor de mortalidad, y en terapia continua es frecuente cuando se aplican dosis estándar de insuficiencia renal. Revisar las dosis cada 24-48 horas, sobre todo si cambia el flujo del efluente o se recupera la diuresis.