TCE grave con hipertensión intracraneal refractaria: escalar sin dañar
Varón de 32 años, motorista, con traumatismo craneoencefálico grave (GCS 5 tras estabilización). TC inicial: hematoma subdural agudo evacuado y contusión frontal derecha. Porta catéter de presión intracraneal intraparenquimatoso: PIC 26 mmHg mantenida, PAM 74 mmHg, presión de perfusión cerebral 48 mmHg. Pupilas simétricas y reactivas, sodio 149 mEq/L, osmolaridad 303 mOsm/kg, sedación con propofol 4 mg/kg/h y fentanilo, normotermia, glucemia 150 mg/dL, hemoglobina 9,8 g/dL. TC de control a las 6 horas con aumento del edema y de la contusión. El residente propone hiperventilación profiláctica a PaCO₂ de 30 mmHg y un ciclo de corticoides, y pregunta cuándo estaría indicada la craneotomía descompresiva.
1. ¿Cuál es su manejo escalonado de la hipertensión intracraneal y por qué rechaza la hiperventilación profiláctica y los corticoides?
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Primer nivel Cabecera a 30°, normotermia, analgesia y sedación adecuadas, normocapnia, normoglucemia, evitar hipotensión y anemia, y profilaxis de crisis comiciales durante 7 días (no más). Aquí la prioridad es subir la PAM con noradrenalina y fluidos, porque con PIC 26 y PAM 74 la presión de perfusión es de 48 mmHg: el objetivo razonable es 60-70 mmHg.
Por qué no hiperventilar de entrada Bajar la PaCO₂ a 30 mmHg reduce la PIC por vasoconstricción, pero también el flujo sanguíneo cerebral y puede provocar isquemia. Solo se acepta como puente en herniación inminente mientras se prepara el tratamiento definitivo (hiperosmolar, quirófano), nunca de forma profiláctica.
Por qué no corticoides El ensayo CRASH y la revisión Cochrane muestran ausencia de beneficio y más complicaciones (infección, hiperglucemia) en el TCE; solo están indicados en el edema vasogénico de tumores.
Segundo nivel Terapia hiperosmolar, TC urgente y valoración quirúrgica. El coma barbitúrico y la hipotermia quedan para casos refractarios, con monitorización de EEG y de la presión arterial.
2. Prescriba la terapia hiperosmolar: elección, dosis, objetivos y límites de monitorización.
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Elección Con sodio 149 mEq/L y necesidad de sostener la PAM, el suero salino hipertónico (3 % o 7,5 %) es preferible al manitol: no produce diuresis osmótica ni hipovolemia y permite fijar un objetivo de natremia de 150-155 mEq/L. El manitol 0,25-0,5 g/kg es alternativa si hay buena función renal y no hay hipovolemia.
Dosis y administración Bolos de 100-150 ml de salino al 3 % en 10-15 minutos ante signos de herniación, o perfusión continua para mantener el objetivo de sodio. Con manitol, repetir según osmolaridad y diuresis, reponiendo las pérdidas.
Monitorización y límites
- Sodio y osmolaridad cada 4-6 horas; no superar 320 mOsm/kg ni sodio >160 mEq/L.
- Vigilar acidosis hiperclorémica con el salino, función renal, balance y potasio.
- Con manitol, controlar el gap osmolar (<20) y la diuresis para evitar hipovolemia.
Errores frecuentes Corregir la hipernatremia de forma rápida (riesgo de edema cerebral), usar soluciones hipotónicas, mantener la hiperosmolaridad de forma indefinida sin reevaluar con TC, o interpretar la osmolaridad sin la gasometría y el sodio simultáneos.
3. ¿Cuándo indicaría una craneotomía descompresiva y cómo evitaría interpretar erróneamente el examen neurológico?
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Indicación quirúrgica Contusión o hematoma con efecto masa, PIC refractaria a medidas médicas máximas o herniación clínica o radiológica. En el TCE difuso, el ensayo RESCUEicp mostró menor mortalidad con craneotomía descompresiva a costa de más supervivientes en estado vegetativo o con discapacidad grave, mientras que DECRA no encontró beneficio en casos menos graves; la decisión debe individualizarse y comentarse con la familia antes de la intervención.
Cómo no engañarse con el examen Una midriasis bilateral en un paciente con PIC en crisis puede ser un fenómeno compresivo reversible y no un criterio de muerte encefálica: hay que tratar la crisis y reevaluar. El propofol, el fentanilo, el bloqueo neuromuscular y la hiperosmolaridad alteran la exploración; se necesitan al menos 72 horas sin confusores y una evaluación multimodal (reflejos, SSEP, EEG, RM), igual que tras una parada cardíaca.
Comunicación Informar por etapas, planteando explícitamente una prueba de tiempo limitado (tratamiento máximo 48-72 horas y reevaluación), sin promesas ni decisiones precipitadas. En un paciente joven, la opción de donación solo se plantea si se llega a muerte encefálica, y siempre con el coordinador de trasplantes.