Choque y monitorización hemodinámica
Se evalúa el reconocimiento del tipo de choque, la reanimación guiada por objetivos y la interpretación crítica de la monitorización.
Tipos y reconocimiento
Distributivo (séptico, anafiláctico, neurogénico), cardiogénico, hipovolémico y obstructivo (taponamiento, neumotórax a tensión, TEP). Piel caliente con lactato alto sugiere distributivo; ingurgitación yugular con pulmones secos orienta a obstructivo o cardiogénico derecho.
Objetivos y monitorización
- PAM ≥65 mmHg, aclaramiento de lactato, diuresis ≥0,5 ml/kg/h, tiempo de llenado capilar <3 s.
- PPV/VVS >13 % o colapsabilidad de VCI solo son fiables con ritmo sinusal, ventilación mecánica controlada y VT ≥8 ml/kg.
- ΔPCO2 venoarterial >6 mmHg sugiere flujo inadecuado; SvO2 baja indica extracción aumentada.
Vasopresores e inotrópicos
Noradrenalina de primera línea; vasopresina 0,03 U/min para reducir la dosis de noradrenalina; dobutamina en disfunción sistólica con bajo gasto persistente; adrenalina en paro o shock refractario.
Ejemplo razonado
Paciente séptico con PAM 58 tras 30 ml/kg de cristaloides y lactato 5. Se inicia noradrenalina sin esperar la normalización del lactato: el objetivo es su descenso >10–20 % en 2 h, no el valor absoluto. La PVC no se usa como objetivo aislado de volumen.
Errores que cuestan puntos
- Interpretar PPV en arritmia o respiración espontánea.
- Retrasar el vasopresor mientras se acumulan bolos en un shock distributivo con pulmones húmedos.
- Confundir hipotensión con hipovolemia sin ecografía.