Trastornos neurológicos y metabólicos críticos
Se evalúa el manejo del coma, la hipertensión intracraneal, el status epiléptico y las alteraciones graves del sodio y la glucemia.
Coma e hipertensión intracraneal
Glasgow ≤8 obliga a proteger la vía aérea. Pupila midriática no reactiva sugiere herniación. Objetivos: PPC 60–70 mmHg, PaCO2 35–40 mmHg, cabecera 30°, normotermia y normonatremia. Osmoterapia con manitol 0,25–1 g/kg o salino hipertónico 3 % 100–250 ml; el manitol está contraindicado en hipovolemia y en fallo renal.
Status epiléptico
Benzodiacepina (lorazepam 0,1 mg/kg o midazolam 10 mg IM) seguida de levetiracetam 60 mg/kg, valproato o fenitoína. EEG urgente si el coma no se explica: el status no convulsivo es frecuente.
Sodio y metabolismo
Hiponatremia sintomática: bolo de 100 ml de salino 3 % y objetivo +4–6 mmol/l en las primeras horas; corrección ≤8–10 mmol/l/día para evitar desmielinización osmótica. En cetoacidosis: insulina IV, fluidos, potasio si <5,5 y bicarbonato solo si pH <6,9.
Ejemplo razonado
Mujer con Na 110 y convulsión: bolo de 100 ml de ClNa 3 % en 10 min, repetible hasta ceder la convulsión; después infusión para subir 8 mmol en 24 h. No se corrige a 135 en un día.
Errores que cuestan puntos
- Corrección rápida de una hiponatremia crónica.
- Manitol en hipotenso o con fallo renal.
- Atribuir el coma a sedación sin descartar hipoglucemia, hiponatremia o status no convulsivo.