María, 63 años: diabetes, depresión y cuidado de una madre con demencia
María, de 63 años, acude acompañada de su hija a la consulta de medicina familiar. Tiene diabetes tipo 2 de 12 años de evolución, HbA1c 9,4 %, enfermedad renal crónica estadio 3a (TFGe 52 mL/min/1,73 m²), depresión mayor en tratamiento con sertralina 50 mg y obesidad (IMC 34). Vive a 45 minutos del centro de salud y ha faltado a tres citas en seis meses. Desde hace ocho meses cuida sola a su madre, de 87 años, con demencia avanzada, incontinencia y episodios de agresividad nocturna. Refiere insomnio, llanto fácil y dolor lumbar difuso; PHQ-9 de 16. Su hija insiste en que “le den algo fuerte para dormir” y en que la madre necesita “un psiquiatra”. La paciente, en cambio, pregunta si puede dejar la medicación porque “ya no sirve”. La presión arterial es 158/94 mmHg y la glucemia capilar 246 mg/dL. En la agenda constan cinco minutos libres antes de la siguiente cita.
1. ¿Cómo aplicarías el modelo biopsicosocial y la negociación de agenda en esta consulta concreta?
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Aplicaría el modelo biopsicosocial en tres niveles. Biológico: diabetes con HbA1c 9,4 %, ERC 3a, hipertensión no controlada y dolor lumbar; conviene revisar adherencia, técnica de inyección si la hubiera, automonitoreo y riesgo de hipoglucemia. Psicológico: PHQ-9 de 16, insomnio y llanto fácil sugieren depresión moderada-grave; la frase “ya no sirve” puede expresar desesperanza, no una decisión informada. Social: cuida sola a una madre con demencia avanzada, vive lejos, tiene problemas de transporte y ha faltado a citas; la hija funciona como cuidadora secundaria y posible fuente de apoyo, pero también de presión.
La agenda debe negociarse explícitamente: reconozco la petición de la hija (“algo para dormir”) y la de la paciente (“dejar la medicación”), exploro qué las motiva y propongo prioridades compartidas. Dado que solo hay cinco minutos, no intentaría resolver todo: aseguraría los aspectos de seguridad (presión arterial, glucemia, riesgo suicida), acordaría una cita larga y un contacto telefónico, y dejaría claro que no iniciaré benzodiacepinas ni suspenderé la sertralina sin evaluación. La negociación no consiste en complacer a ambas, sino en explicitar límites y mantener la alianza.
2. Prioriza los problemas y propón un plan inicial concreto para las próximas dos semanas, justificando qué no harías hoy.
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Priorizaría: 1) seguridad y control metabólico; 2) depresión y sueño; 3) sobrecarga del cuidador; 4) adherencia y acceso. Hoy verificaría presión arterial con técnica adecuada, glucemia y adherencia real; revisaría síntomas de hipoglucemia y función renal. No iniciaría benzodiacepinas: aumentan caídas, deterioro cognitivo y dependencia, y no tratan la depresión. Tampoco suspendería sertralina de golpe por riesgo de síndrome de retirada y recaída.
Plan concreto: ajustar el antihipertensivo con un IECA o ARA II si no lo toma, con control de potasio y creatinina en 1-2 semanas; optimizar metformina según tolerancia y función renal; considerar intensificación con insulina basal si las glucemias siguen altas. Optimizar sertralina a 100 mg si tolera y no hay contraindicación, con seguimiento en dos semanas. Solicitar TSH y hemograma para descartar causas contribuyentes. Derivar a trabajo social para valorar centro de día, ayuda a domicilio y teleasistencia. Programar consulta de 30 minutos en una semana y llamada a las 72 horas. Explorar ideación suicida de forma directa y documentarlo.
3. ¿Cómo abordarías la carga del cuidador y la petición de benzodiacepinas sin romper la alianza terapéutica?
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Comenzaría validando la petición: “Entiendo que dormir mal y cuidar a su madre sin ayuda es agotador; busquemos algo que sea seguro y útil”. Exploraría la carga con preguntas concretas y, si es posible, con la escala de Zarit; identificaría horas de sueño, agresividad nocturna, ayudas disponibles y riesgo de maltrato o negligencia. La hija puede ser un recurso, pero también necesita psicoeducación: la demencia avanzada no se resuelve solo con “un psiquiatra”, sino con un plan de cuidados, apoyos y manejo conductual.
Respecto a la benzodiacepina, explicaría los riesgos de forma personalizada: somnolencia, caídas, confusión y dependencia, especialmente en una persona que ya cuida a otra y con ERC. Ofrecería alternativas: higiene del sueño, activación diurna, tratamiento adecuado de la depresión, intervención psicoterapéutica y apoyo social. Si tras la evaluación persiste insomnio grave, consideraría una opción no benzodiacepínica y con revisión estrecha, evitando prescripciones automáticas. Documentaría la conversación y acordaría un plan de seguimiento; así la negativa no se percibe como abandono, sino como una decisión clínica compartida.