CMCMF Medicina Familiar common mistakes
CMCMF Medicina Familiar · Understand the traps and how to avoid them.
Ante una embarazada con presión arterial elevada, elegir el antihipertensivo por eficacia habitual en población general (p. ej., IECA o ARA-II) sin filtrar por seguridad fetal, y no reconocer que el fármaco de primera línea para hipertensión crónica en el embarazo es labetalol, nifedipino o metildopa.
El candidato estudia cardiología y obstetricia como compartimentos separados y aplica el algoritmo del adulto no gestante; además confunde el manejo de la hipertensión crónica con el de la preeclampsia grave, donde el sulfato de magnesio es anticonvulsivante y no antihipertensivo.
What to do instead
Crear una tabla de tres columnas (fármaco, seguro en embarazo, nivel de evidencia) para antihipertensivos, antiinfecciosos y antiepilépticos; en cada viñeta obstétrica preguntarse primero '¿está embarazada o amamantando?' antes de elegir tratamiento, y repasar la diferencia entre tratamiento crónico, urgencia hipertensiva y profilaxis de eclampsia.
Interpretar una prueba diagnóstica por su sensibilidad y especificidad sin aplicar los cocientes de verosimilitud a la probabilidad pretest del paciente concreto, y confundir 'prueba negativa' con 'enfermedad descartada' en poblaciones de baja prevalencia.
La formación pregrado enfatiza sensibilidad/especificidad porque son fáciles de memorizar, mientras que el razonamiento bayesiano y el teorema de Bayes se practican poco; el candidato traslada el resultado de estudios hospitalarios a la consulta de atención primaria sin ajustar por espectro de enfermedad.
What to do instead
Practicar con viñetas propias: estimar probabilidad pretest, aplicar el cociente de verosimilitud positivo y negativo de la prueba y decidir conducta; memorizar que un cociente negativo cercano a 1 no modifica la conducta y que el valor predictivo negativo cae con la prevalencia baja típica de la consulta.
En el anciano con deterioro cognitivo o caídas, atribuir el cuadro a 'demencia senil' o 'edad' y no revisar la carga anticolinérgica de la medicación ni descartar causas reversibles (hipotiroidismo, déficit de B12, depresión, fármacos, hidrocefalia, hematoma subdural).
El sesgo de edad hace que los síntomas se normalicen; además el candidato teme el listado largo de diagnósticos diferenciales y opta por la etiqueta rápida, olvidando que el delirium hipoactivo y los efectos adversos medicamentosos son frecuentes y tratables.
What to do instead
Aplicar sistemáticamente un cribado de delirium (CAM), un índice de comorbilidad, revisión de medicación con criterios de Beers y un panel mínimo reversible (TSH, B12, hemograma, bioquímica, sedimento urinario si hay síntomas); registrar en la historia la carga anticolinérgica y proponer desprescripción graduada.
En urgencias, centrarse en la vía aérea y la ventilación y olvidar la evaluación circulatoria y la búsqueda activa de hemorragia oculta (abdomen, pelvis, retroperitoneo, huesos largos) en el politraumatizado, o retrasar la transfusión en la hemorragia masiva por esperar pruebas cruzadas.
El candidato estudia el ABC por separado y no lo integra en secuencia; la presión arterial normal en jóvenes y la respuesta inicial a cristaloides generan falsa seguridad, y el miedo a reacciones transfusionales frena la activación del protocolo de transfusión masiva.
What to do instead
Ensamblar el ABCDE con tiempos asignados y un 'barrido de hemorragia' explícito; memorizar que la respuesta transitoria a volumen indica hemorragia activa y que el protocolo de transfusión masiva se activa por criterios clínicos (shock, anticoagulación, sangrado activo) sin esperar pruebas cruzadas completas.
Diagnosticar neumonía en el adulto mayor solo por fiebre y tos, o descartarla porque no hay fiebre, sin valorar confusión, taquipnea, desaturación o deterioro funcional como presentación atípica.
El patrón clínico clásico aprendido en el adulto joven no se actualiza para la población geriátrica, donde la respuesta inflamatoria es menor y la presentación es confusional o funcional; la auscultación normal tranquiliza falsamente.
What to do instead
Incorporar en cada viñeta geriátrica la búsqueda de signos de alarma: frecuencia respiratoria, saturación, estado mental basal comparado y capacidad funcional; usar escalas de gravedad (CURB-65) para decidir ingreso y recordar que la radiografía puede ser inicialmente normal en deshidratación.
Manejar la depresión en atención primaria solo con el criterio de 'ánimo bajo' y prescribir antidepresivo sin descartar bipolaridad, sin evaluar riesgo suicida de forma estructurada y sin planificar el seguimiento de la respuesta.
El tiempo de consulta es corto y el candidato prioriza la receta; además no pregunta por episodios previos de euforia o hipomanía, lo que expone a viraje maníaco, y no usa instrumentos validados porque los considera 'de especialista'.
What to do instead
Protocolizar la entrevista: PHQ-9 o HAM-D para gravedad, cribado de manía (MDQ) antes de antidepresivo, evaluación explícita de ideación y plan suicida, y revisión programada a las 2-4 semanas con criterios de respuesta; documentar el plan de seguridad y el contacto de crisis.
En el niño con fiebre sin foco, aplicar el mismo umbral de estudio a todas las edades y no ajustar la actuación según la edad (menor de 3 meses, 3-36 meses) ni valorar el estado general y la capacidad de observación domiciliaria.
El candidato memoriza 'fiebre sin foco = urocultivo y hemograma' sin segmentar por edad ni por apariencia clínica; desconoce que el lactante pequeño tiene mayor riesgo de infección bacteriana grave y signos más sutiles.
What to do instead
Construir un algoritmo por grupos de edad con criterios de riesgo (aspecto, perfusión, respuesta a antitérmicos, vacunación), indicación de hemocultivo, urocultivo y punción lumbar, y umbral de derivación hospitalaria; practicar con casos de lactantes de 1, 2 y 6 meses.
En diabetes tipo 2, intensificar solo con HbA1c y no individualizar el objetivo ni considerar comorbilidad cardiovascular, renal o riesgo de hipoglucemia, y no revisar la adherencia ni la técnica de inyección antes de añadir fármacos.
El candidato aplica la cifra de 7 % como meta universal y confunde el control glucémico con el tratamiento integral; además subestima la inercia terapéutica y no explora causas de mal control no farmacológicas.
What to do instead
Fijar el objetivo de HbA1c según edad, fragilidad, duración de la enfermedad y comorbilidad; elegir el fármaco por beneficio cardiorrenal (inhibidores de SGLT2, agonistas de GLP-1) y revisar en cada visita adherencia, técnica de inyección, automonitorización y factores psicosociales antes de escalar.
Ante una mujer con sangrado uterino anormal, indicar tratamiento hormonal empírico sin clasificar el patrón (menorragia, metrorragia, sangrado intermenstrual) ni descartar embarazo, patología estructural o lesión premaligna según edad y factores de riesgo.
El sangrado se percibe como un problema benigno y frecuente; el candidato no aplica la clasificación PALM-COEIN ni tiene claro cuándo la ecografía y la biopsia endometrial son obligatorias, especialmente en mayores de 45 años o con factores de riesgo de cáncer endometrial.
What to do instead
Sistematizar la anamnesis del sangrado (patrón, duración, relación con ciclo, sangrado poscoital), descartar embarazo con prueba en orina o sangre, y aplicar PALM-COEIN; indicar ecografía transvaginal y biopsia endometrial según edad y factores de riesgo antes de iniciar tratamiento empírico.
Prescribir antibiótico en la faringitis, la bronquitis aguda o la otitis media sin aplicar criterios clínicos ni estratificación de riesgo, y no diferenciar colonización de infección en el paciente tropical o viajero con diarrea.
La presión asistencial y la expectativa del paciente empujan a la receta; el candidato no domina los criterios de Centor, no distingue bronquitis viral de neumonía y no considera la epidemiología local ni la resistencia antimicrobiana al elegir el esquema.
What to do instead
Usar criterios clínicos validados y pruebas rápidas cuando estén indicadas; practicar la comunicación para la espera vigilante y la prescripción diferida; en diarrea del viajero, clasificar por síndrome (acuosa, disentérica, persistente) y reservar antibiótico para casos seleccionados con esquema y duración definidos.