Lucía, 34 semanas: cefalea, hipertensión y plaquetas bajas en un centro rural
Lucía, 33 años, G2P1, 34+2 semanas, acude al centro de salud rural por cefalea holocraneal intensa desde hace 12 horas, fotopsias y dolor epigástrico. TA 162/108 y 158/106 mmHg en dos determinaciones. Presenta edema maleolar bilateral, reflejos osteotendinosos vivos y proteinuria en tira reactiva +++. Analítica urgente del centro de salud: plaquetas 96.000/µL, AST 82 U/L, ALT 78 U/L, creatinina 0,9 mg/dL, LDH 480 U/L. Monitorización fetal: frecuencia cardíaca 150 lpm, sin dinámica uterina. No ha recibido corticoides prenatales. Temperatura 36,4 °C; diuresis conservada; no sangrado vaginal. El hospital de referencia está a 90 minutos y la ambulancia medicalizada tardará 40 minutos. El centro dispone de sulfato de magnesio, labetalol y nifedipino. La paciente está ansiosa y su pareja pregunta si puede esperar en casa hasta que pase la cefalea.
1. ¿Cuál es el diagnóstico sindrómico más probable y qué criterios lo sustentan?
Read the worked answer
El cuadro es una preeclampsia con criterios de gravedad, probablemente con componente HELLP incipiente. Los criterios de gravedad presentes son: presión arterial ≥160/110 mmHg, cefalea persistente, fotopsias y dolor epigástrico; plaquetas <100.000/µL; transaminasas elevadas (AST 82 U/L, aproximadamente el doble del límite superior); y proteinuria. La LDH elevada y el dolor en hipocondrio derecho apoyan hemólisis y afectación hepática.
No se trata de una cefalea primaria ni de hipertensión crónica sin proteinuria. El diagnóstico diferencial incluye migraña, trombosis venosa cerebral, síndrome HELLP completo, hígado graso agudo del embarazo y otras microangiopatías. La clave es que, en una gestante de 34 semanas con hipertensión de novo, síntomas neurológicos, dolor epigástrico y trombocitopenia, no se debe esperar a completar pruebas: es una emergencia obstétrica. La decisión de traslado no depende de que la proteinuria sea masiva, sino de la gravedad clínica y analítica.
2. ¿Qué harías de inmediato en el centro de salud mientras llega el traslado?
Read the worked answer
Activaría el traslado hospitalario inmediato y organizaría la estabilización en paralelo. Colocaría a la paciente en decúbito lateral izquierdo, con oxígeno si la saturación es baja, acceso venoso y monitorización de presión arterial cada 10-15 minutos, reflejos y diuresis. Iniciaría sulfato de magnesio según protocolo: dosis de carga de 4 g IV en 20 minutos y mantenimiento de 1 g/h, vigilando reflejos, frecuencia respiratoria y diuresis; si hay signos de toxicidad, suspender y valorar gluconato cálcico.
Para la hipertensión grave administraría labetalol 20 mg IV, repetible, o nifedipino 10 mg oral si no hay acceso venoso, buscando TA <160/110 sin descensos bruscos. Solicitaría valoración obstétrica y fetal continua durante el traslado. A las 34+2 semanas, si se prevé finalización en los próximos 7 días, se pueden administrar corticoides prenatales (betametasona 12 mg IM, dos dosis separadas 24 horas), pero sin retrasar el traslado. Evitaría sobrecarga de líquidos y la vía oral innecesaria.
3. ¿Qué conductas serían inapropiadas y por qué?
Read the worked answer
Sería inapropiado enviar a la paciente a casa para “ver si mejora” o mantener una conducta expectante ambulatoria: la preeclampsia con gravedad a las 34 semanas tiene riesgo de eclampsia, desprendimiento placentario, hemorragia hepática y muerte materna-fetal. También sería un error retrasar el traslado para completar corticoides o esperar una segunda analítica si ya hay criterios de gravedad.
No usaría antiinflamatorios no esteroideos ni ergometrina por riesgo renal, hematológico y hipertensivo. No administraría diuréticos de rutina ni grandes volúmenes de líquidos, porque puede agravar el edema pulmonar. No intentaría bajar la presión arterial de forma excesiva ni con fármacos de acción prolongada no monitorizados. La vía oral no debe impedir la evaluación anestésica ni la posible cesárea. Finalmente, no omitiría la profilaxis o el tratamiento con sulfato de magnesio cuando está indicado, ni dejaría de documentar la información dada a la paciente y a su pareja.