Ramón, 84 años: caídas, polifarmacia y anticoagulación
Ramón, de 84 años, viudo, vive solo en un tercer piso sin ascensor. Acude tras una caída en el baño sin fractura ni pérdida de conciencia, la segunda en tres meses. Tiene fibrilación auricular, hipertensión, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada, enfermedad renal crónica (TFGe 38 mL/min/1,73 m²), hipertrofia prostática benigna y artrosis. Toma warfarina, bisoprolol, amlodipino, furosemida, oxibutinina, lorazepam, ibuprofeno, omeprazol y calcio con vitamina D. INR 4,2; hemoglobina 10,8 g/dL; sin sangrado visible. La presión arterial sentado es 148/78 mmHg y de pie 118/62 mmHg. Su hija vive a dos horas y pregunta si debe dejar la anticoagulación por las caídas. Ramón conduce a diario y quiere seguir haciéndolo. En la consulta se muestra lento para levantarse y algo confuso sobre la hora, aunque orientado en persona y lugar.
1. ¿Cómo harías la revisión de medicación y qué cambios priorizarías?
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Haría una revisión estructurada con criterios STOPP/START, cruzando cada fármaco con el problema y la función renal. Priorizaría los que explican caídas y ortostatismo: lorazepam (sedación, deterioro cognitivo, caídas), oxibutinina (efecto anticolinérgico, confusión, retención urinaria), ibuprofeno (riesgo renal, digestivo y de sangrado con warfarina) y furosemida (ortostatismo). El bisoprolol y el amlodipino también pueden contribuir a la hipotensión postural; revisaría dosis y horarios. El omeprazol puede reevaluarse si no hay indicación clara.
Plan: retirar ibuprofeno de forma inmediata, iniciar analgesia segura y valorar fisioterapia; suspender lorazepam con pauta gradual, no bruscamente; revisar oxibutinina y buscar alternativa si persisten síntomas urinarios; ajustar furosemida según congestión y presión; medir presión en decúbito, sentado y de pie; revisar interacciones con warfarina. Añadiría vitamina D si no la toma adecuadamente, ejercicio de fuerza y equilibrio, revisión de calzado, iluminación y barras en el baño. Solicitaría hemograma, función renal, electrolitos y TSH si no recientes.
2. ¿Qué harías con la anticoagulación y con la conducción?
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Las caídas por sí solas no son una indicación automática para suspender la anticoagulación en fibrilación auricular: el riesgo de ictus suele superar el de sangrado, y suspenderla puede causar un evento catastrófico. Con INR 4,2 y sin sangrado, suspendería una o dos dosis, revisaría interacciones y factores precipitantes (ibuprofeno, cambios dietéticos, infección, alcohol) y repetiría INR en 24-48 horas. No administraría vitamina K de rutina si no hay hemorragia. Valoraría el riesgo con CHA₂DS₂-VASc y HAS-BLED y consideraría un anticoagulante directo si la warfarina es lábil, ajustando por edad y función renal; la decisión debe ser compartida con el paciente y la hija.
Sobre la conducción, no la prohibiría de entrada por la edad, pero sí evaluaría cognición, visión, sedación, respuesta y riesgo de síncope. Un test cognitivo breve y una revisión de medicamentos sedantes son imprescindibles; si hay deterioro o somnolencia, recomendaría no conducir hasta completar evaluación. Explicaría las normas locales de notificación y documentaría el consejo. La prioridad es reducir el riesgo modificable, no limitar la autonomía sin fundamento.
3. Diseña un plan de seguimiento y seguridad para las próximas cuatro semanas.
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Propondría un plan multidisciplinar con objetivos concretos. En la primera semana: revisión telefónica de la retirada de ibuprofeno y la pauta de lorazepam, control de INR, presión ortostática y hemograma. En la segunda semana: visita domiciliaria de enfermería para evaluar caídas, iluminación, alfombras, baño y adherencia; valoración de terapia ocupacional y fisioterapia. En la tercera o cuarta semana: consulta médica para revisar analítica, presión, función renal, estado cognitivo y decisiones sobre anticoagulación.
Coordinaría con trabajo social teleasistencia, ayuda a domicilio y posible centro de día; implicaría a la hija en una reunión familiar, con consentimiento del paciente. Haría educación sobre signos de sangrado, hipotensión y caídas, y entregaría un plan escrito. Exploraría preferencias y valores sobre hospitalización, reanimación y lugar de cuidado. Si hay deterioro cognitivo progresivo, valoraría evaluación específica y apoyo para la toma de decisiones. El objetivo no es solo evitar caídas, sino mantener autonomía con seguridad y evitar ingresos evitables.