Varón de 38 años con fiebre tras volver de Nigeria
Un hombre de 38 años acude a la consulta de medicina familiar por fiebre de 39,1 °C, escalofríos, cefalea y mialgias de tres días de evolución. Regresó hace 10 días de Nigeria, donde permaneció cuatro semanas visitando a familiares. Refiere haber tomado profilaxis antipalúdica de forma irregular con mefloquina y no recuerda si completó la pauta. No tiene tos, diarrea ni disuria; no refiere rash. A la exploración: TA 105/65 mmHg, frecuencia cardíaca 112 lpm, temperatura 39,1 °C, saturación 97 %, leve dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo, sin rigidez de nuca ni focalidad neurológica. Analítica del centro: plaquetas 82.000/µL, hemoglobina 11,2 g/dL, leucocitos 5.800/µL, creatinina 1,0 mg/dL, bilirrubina total 1,8 mg/dL, ALT 60 U/L. La prueba rápida de malaria realizada en el centro es negativa. No hay microscopía disponible hoy y el hospital está a 50 minutos.
1. ¿Cómo interpretas la prueba rápida negativa y cuál es tu diagnóstico diferencial?
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Una prueba rápida de malaria negativa no descarta malaria. Puede ser falsamente negativa por baja parasitemia, por especies no falciparum, por uso previo de antipalúdicos, por mala técnica o por el llamado efecto prozona. En un viajero que regresa de Nigeria, con fiebre, esplenomegalia dolorosa, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia y transaminasas elevadas, la malaria por Plasmodium falciparum sigue siendo la primera posibilidad y debe descartarse con frotis grueso y gota fina seriados y, si está disponible, PCR.
El diagnóstico diferencial incluye dengue, fiebre tifoidea, rickettsiosis, leptospirosis, hepatitis viral aguda, infección por VIH aguda, influenza y otras causas virales. La trombocitopenia y la fiebre también aparecen en dengue, pero la exposición en África y la esplenomegalia favorecen malaria. No debe tranquilizar una prueba rápida aislada ni iniciar antibióticos empíricos sin valorar malaria. La gravedad se evalúa con nivel de conciencia, presión arterial, glucemia, función renal, bilirrubina, hemoglobina y parasitemia.
2. ¿Qué conducta inmediata adoptarías en el centro de salud y cuándo iniciarías tratamiento?
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Organizaría traslado urgente al hospital para microscopía seriada, PCR si está disponible y valoración de gravedad. Mientras tanto: monitorizar constantes, comprobar glucemia capilar, hidratar con cautela, evitar aspirinicos y antiinflamatorios por la trombocitopenia, y no demorar el traslado por pruebas complementarias. Si aparecen signos de malaria grave -alteración de conciencia, convulsiones, acidosis, hipoglucemia, ictericia intensa, oliguria, edema pulmonar o sangrado-, el tratamiento debe ser parenteral con artesunato IV en el hospital, no oral.
Si el traslado se retrasa y la sospecha es alta, contactaría con infecciosas y valoraría iniciar tratamiento empírico tras obtener muestras, especialmente si no puede garantizarse un frotis en pocas horas. Para malaria no complicada por P. falciparum en Nigeria, la pauta sería un combinado con artemisinina, ajustado a guías locales. No usaría mefloquina empírica sin confirmación ni cloroquina. Documentaría el viaje, la profilaxis irregular y la prueba rápida negativa, y explicaría al paciente que la negatividad inicial no excluye el diagnóstico.
3. ¿Qué factores convertirían este caso en una emergencia y qué errores evitarías?
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Serían signos de alarma: confusión o somnolencia, convulsiones, dificultad respiratoria, presión arterial baja, oliguria, ictericia marcada, anemia grave, hipoglucemia, sangrado espontáneo o parasitemia elevada. En esos casos la malaria es grave y requiere tratamiento parenteral inmediato y cuidados intensivos. La trombocitopenia de 82.000/µL obliga a vigilar sangrado y evitar fármacos que alteren la hemostasia.
Errores a evitar: interpretar la prueba rápida negativa como descarte definitivo; enviar al paciente a casa sin frotis; iniciar solo antipiréticos y esperar; demorar el traslado por una analítica incompleta; o prescribir un antipalúdico oral sin confirmar y sin evaluar gravedad. También evitaría la hidratación masiva indiscriminada y los antibióticos de amplio espectro sin foco. La comunicación con el hospital y la documentación de la sospecha son parte de la seguridad del paciente.