Anafilaxia en la consulta tras la primera dosis de amoxicilina
Una mujer de 45 años, sin alergias conocidas, acude a la consulta por faringoamigdalitis y recibe una primera dosis oral de amoxicilina 500 mg. Diez minutos después presenta prurito intenso en cuero cabelludo, urticaria generalizada, sensación de opresión faríngea, disfonía y sibilancias. Está agitada, con TA 82/50 mmHg, frecuencia cardíaca 128 lpm, saturación de oxígeno 89 % y edema de labios. No hay estridor audible en reposo, pero la voz es ronca. La consulta dispone de oxígeno, adrenalina 1 mg/mL, suero fisiológico, salbutamol nebulizado, difenhidramina, hidrocortisona, pulsioxímetro y teléfono, pero no de material de intubación. La ambulancia más cercana tarda entre 15 y 20 minutos. La paciente pregunta entre jadeos si “es solo una reacción alérgica” y si puede irse a casa.
1. ¿Cuál es tu actuación inmediata y por qué no debes esperar?
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Se trata de una anafilaxia con compromiso respiratorio y cardiovascular. La primera medida es adrenalina intramuscular: 0,3 mg (0,3 mL de la concentración 1:1000) en la cara anterolateral del muslo, y repetir cada 5-15 minutos si no mejora. No debo esperar a que llegue la ambulancia ni administrar primero antihistamínicos o corticoides, porque no revierten el broncoespasmo ni la hipotensión. Simultáneamente: llamar al 112, colocar a la paciente en decúbito supino con piernas elevadas si tolera, administrar oxígeno de alto flujo, canalizar vía venosa y comenzar suero fisiológico. Si hay broncoespasmo persistente, añadir salbutamol nebulizado como tratamiento adjunto.
La vía aérea es la prioridad: la disfonía y el edema de labios sugieren angioedema laríngeo. Debo vigilar estridor, voz y esfuerzo respiratorio, y estar preparado para maniobras de rescate, pero sin perder tiempo intentando intubar sin material. La adrenalina precoz es la única intervención que modifica la mortalidad.
2. ¿Cómo organizarías la observación, el alta y la prevención de recaídas?
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Tras la mejoría inicial, la paciente debe permanecer en observación hospitalaria o en un área con monitorización durante al menos 4-6 horas, y más tiempo si ha precisado varias dosis de adrenalina, si hay hipotensión prolongada o dificultad respiratoria. Explicaría que puede haber reacciones bifásicas y que debe volver de inmediato si reaparecen urticaria, disnea, opresión torácica o mareo. Los corticoides y los antihistamínicos pueden ayudar a síntomas cutáneos, pero no sustituyen la adrenalina ni justifican un alta precoz.
Al alta: prescribiría un autoinyector de adrenalina, enseñaría a usarlo y entregaría un plan escrito. Derivaría a alergología para confirmar la sensibilización a betalactámicos y valorar alternativas. Registraría la alergia en la historia y en la hoja de medicación, y advertiría de evitar amoxicilina y otros betalactámicos hasta evaluación. Documentaría dosis y hora de adrenalina, evolución, observación y consejos dados.
3. ¿Qué errores de manejo deben evitarse en este escenario?
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Evitaría retrasar la adrenalina por dudas diagnósticas o por esperar la llegada de la ambulancia. No administraría adrenalina subcutánea ni una dosis insuficiente por miedo a efectos adversos; en anafilaxia, el riesgo de no tratarla supera ampliamente el riesgo de la dosis intramuscular adecuada. No usaría difenhidramina ni hidrocortisona como tratamiento de primera línea, ni daría el alta tras una mejoría inicial sin observación.
También evitaría colocar a la paciente de pie o sentada si está hipotensa, administrar grandes volúmenes de líquido sin monitorización, o intentar maniobras agresivas de vía aérea sin experiencia y sin material. No dejaría a la paciente sola ni permitiría que se fuera a casa “porque ya está mejor”. Finalmente, no olvidaría documentar la alergia, entregar el autoinyector y derivar a alergología; un error en este punto puede provocar una reexposición grave en el futuro.