Reticencia en vida individual: fumadora e hipertensa no declaradas
En marzo de 2022, una mujer de 52 años contrata un seguro de vida individual con cobertura de fallecimiento por US$ 150,000. En la declaración de salud responde “no” a consumo de tabaco y no menciona ningún diagnóstico; el cuestionario no incluye preguntas abiertas y no se le practica examen médico. En julio de 2023 fallece por infarto agudo de miocardio. La aseguradora, al revisar la historia clínica remitida por la beneficiaria, encuentra que desde 2015 tenía diagnóstico de hipertensión arterial en tratamiento y que fumaba 20 cigarrillos diarios desde hacía 25 años. La prima cobrada correspondía a una persona no fumadora y sin antecedentes. La hija, única beneficiaria, presenta el reclamo el 10 de agosto de 2023; la aseguradora responde el 5 de septiembre invocando reticencia y negando el pago.
1. ¿Procede la impugnación por reticencia? Analice dolo o culpa, nexo causal y carga de la prueba.
Read the worked answer
Marco. El asegurado debe declarar sinceramente las circunstancias que influyan en la valoración del riesgo. La ley distingue la reticencia dolosa o por culpa inexcusable de la culpa leve: la primera permite resolver el contrato y, si el siniestro ocurre antes, negar el pago; la segunda da lugar a una indemnización reducida proporcionalmente.
Aplicación. Omitir 25 años de tabaquismo y una hipertensión en tratamiento no es un olvido menor: son datos que habrían llevado a rechazar el riesgo o a cobrar una prima muy superior. Hay indicios de dolo o, al menos, culpa inexcusable.
Nexo causal. El infarto se relaciona directamente con hipertensión y tabaquismo; la omisión fue determinante.
Carga de la prueba. Corresponde a la aseguradora acreditar la reticencia, que las preguntas eran claras y que la omisión influyó en la emisión. La firma del cuestionario no basta si las preguntas eran ambiguas. La falta de examen médico no impide la impugnación, pero debilita la posición de la aseguradora si el formulario no era explícito.
2. ¿Qué efecto tiene el plazo de respuesta y qué debe verificar la aseguradora antes de negar?
Read the worked answer
Plazo. El reclamo se presentó el 10 de agosto y la respuesta es del 5 de septiembre: veintiséis días, dentro del plazo regulatorio de treinta días calendario. Ello no sanea el fondo, pero evita la infracción por demora.
Contenido de la respuesta. Debe ser fundamentada: identificar las preguntas del cuestionario, los documentos clínicos, la fecha en que la aseguradora conoció la reticencia y el nexo con el siniestro. Una negativa genérica es infracción de conducta de mercado.
Verificaciones. (i) Que el cuestionario preguntara expresamente por tabaquismo y diagnósticos. (ii) Que la aseguradora no hubiera conocido el riesgo antes. (iii) Que la impugnación se ejerza dentro del plazo legal desde el conocimiento. (iv) Que se informe al beneficiario sobre las vías de reclamo y la instancia ante la SBS.
3. ¿Qué puede reclamar la beneficiaria y qué debe pagar la aseguradora si se acredita la reticencia dolosa?
Read the worked answer
Si hay dolo. La aseguradora puede resolver el contrato y no pagar la indemnización. La prima no se devuelve en la medida en que la ley lo permita; si solo hay culpa, corresponde una indemnización reducida en proporción a la prima efectivamente cobrada y la devolución de la parte no devengada.
Expectativa de la beneficiaria. Si la aseguradora no acredita el dolo, la negativa total es improcedente y debe pagar, al menos, la indemnización reducida. La beneficiaria puede reclamar ante la aseguradora, quejarse ante la SBS (supervisión y sanción) y acudir a INDECOPI o al Poder Judicial para el resarcimiento.
Riesgo de la aseguradora. Negar sin fundamento probatorio puede generar sanción y, además, una condena al pago con intereses. La decisión debe tomarse con el expediente completo, no solo con la historia clínica.