Vida grupo: inclusión fuera de edad máxima y siniestro dentro del periodo de gracia
Una empresa textil con 140 trabajadores mantiene una póliza de vida grupo con cobertura de US$ 40,000 por trabajador, prima anual fraccionada en doce cuotas mensuales, con vencimiento el día 15 de cada mes y periodo de gracia de 30 días. La póliza exige como condición de inclusión que el trabajador tenga entre 18 y 60 años y que el tomador informe por escrito las altas dentro de los 15 días siguientes al ingreso. En abril, el área de Recursos Humanos incluye a un jefe de mantenimiento de 63 años, remitiendo una declaración de salud firmada que no menciona un diagnóstico de cáncer de colon de febrero ni la quimioterapia iniciada en marzo. La aseguradora emite el certificado sin objeción. En mayo la empresa no paga la cuota (vence el 15/05) y recién paga el 12/06. El trabajador fallece el 28/05 por complicaciones del cáncer. La viuda presenta el reclamo en junio. La empresa sostiene que siempre pagó con atraso y que la aseguradora nunca suspendió la cobertura.
1. Determine si la cobertura estaba vigente al 28/05 y cómo incide el pago del 12/06.
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Cálculo. La cuota vencía el 15/05. Con un periodo de gracia de 30 días, la cobertura se mantiene hasta el 14/06 inclusive. El siniestro ocurrió el 28/05, dentro de la gracia; el pago del 12/06 también cae dentro.
Consecuencia. La cobertura estaba vigente. La aseguradora puede deducir del monto asegurado la prima impaga y los recargos pactados, pero no negar el siniestro por falta de pago.
Matiz. Si la póliza dijera “suspensión inmediata por falta de pago”, esa cláusula debe interpretarse restrictivamente y no puede vaciar el periodo de gracia expresamente pactado. La costumbre de pagos atrasados no crea cobertura por sí sola, pero aquí el texto de la póliza ya resuelve el caso. La respuesta debe indicar el cálculo de días y el monto a deducir.
2. Analice la validez de la inclusión del trabajador de 63 años y el efecto de la declaración de salud incompleta.
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Edad. La inclusión contradice una condición objetiva de la póliza. Sin embargo, la aseguradora emitió el certificado y cobró la prima: frente al trabajador y a su beneficiaria no puede alegar su propio error de emisión sin más. Puede repetir contra el tomador y el corredor por el incumplimiento contractual.
Declaración de salud. La omisión del cáncer y de la quimioterapia es relevante y, en principio, permite invocar reticencia si el cuestionario preguntaba por diagnósticos y tratamientos. Pero la aseguradora emitió el certificado sin observar la edad ni la declaración; ello no impide la impugnación, aunque debilita la prueba de que el formulario fue claro y de que la omisión fue determinante.
Regla práctica. En grupo, la aseguradora debe tener un control de inclusiones; si lo omite, asume el riesgo de emisión. La decisión debe separar la cobertura del trabajador (oponible al beneficiario) de la responsabilidad del tomador y del corredor.
3. ¿Qué responsabilidad tienen el tomador y el corredor, y qué acciones debe adoptar la aseguradora?
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Tomador. Incumplió el deber de informar altas dentro de los 15 días y envió una declaración incompleta; responde contractualmente frente a la aseguradora por el mayor riesgo asumido.
Corredor. Si participó en la inclusión fuera de edad o en la declaración incompleta, incurre en infracción de conducta y responde civilmente. Debe revisarse su expediente y su historial.
Acciones de la aseguradora. (i) Pagar el siniestro si la cobertura está vigente y la reticencia no se acredita con prueba sólida; (ii) si se acredita el dolo, evaluar la impugnación dentro del plazo; (iii) repetir contra tomador y corredor; (iv) implementar control automático de edad y de declaraciones en la emisión; (v) responder por escrito a la viuda con fundamentos y vías de reclamo. La decisión no puede basarse solo en la edad, porque la aseguradora emitió el certificado.