Accidente mortal con dosaje etílico, exclusión invocada sin análisis causal y respuesta extemporánea
Un asegurado de 34 años, con póliza de accidentes personales que cubre muerte accidental por US$ 80,000 y reembolso de gastos médicos hasta US$ 10,000, fallece el 28/02 al colisionar su motocicleta contra un automóvil que invadió su carril. El dosaje etílico practicado en la necropsia arroja 0.8 g/L; el informe policial indica que el conductor del automóvil fue el que giró sin señalizar y que el asegurado circulaba a 45 km/h en una vía de 50 km/h. La póliza excluye “los siniestros ocurridos mientras el asegurado se encuentre en estado de ebriedad” y “la participación en competencias de velocidad”. La beneficiaria presenta el reclamo el 03/03 con todos los documentos; la aseguradora responde el 25/04 negando el pago por ebriedad, sin analizar el nexo causal y sin informar sobre la instancia ante la SBS. Los gastos médicos de la atención de urgencia (US$ 3,200) fueron presentados el 15/03 y no han sido respondidos.
1. ¿Es procedente la exclusión por ebriedad? Analice la cláusula, el nexo causal y la carga de la prueba.
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Cláusula. La exclusión debe ser expresa, clara y estar destacada; si es limitativa de derechos, debe constar de forma destacada y aceptada. Una fórmula genérica como “estado de ebriedad” puede ser válida, pero se interpreta restrictivamente y no cubre cualquier consumo, sino la situación que influyó en el siniestro.
Nexo causal. El dosaje de 0.8 g/L supera el límite legal, pero el informe policial atribuye la colisión al giro sin señalizar del automóvil y el asegurado circulaba dentro del límite de velocidad. La aseguradora debe probar que la ebriedad fue causa determinante del accidente; no basta el resultado del dosaje.
Carga. Corresponde a la aseguradora acreditar la exclusión y el nexo. Si no lo hace, debe pagar. La existencia de culpa concurrente del tercero no elimina la cobertura si la conducta del asegurado no fue causa del siniestro.
Conclusión. La negativa sustentada solo en el dosaje es insuficiente y, además, no analiza la segunda exclusión invocada (competencia de velocidad), que no tiene sustento en los hechos.
2. Evalúe el cumplimiento de plazos y la conducta de la aseguradora en la atención del reclamo y de los gastos médicos.
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Plazo. El reclamo por muerte se presentó el 03/03 y la respuesta es del 25/04: más de treinta días calendario. La respuesta es extemporánea y constituye infracción al reglamento de reclamos; además, puede generar la presunción de aceptación del reclamo en los términos que establece la norma.
Gastos médicos. Fueron presentados el 15/03 y no han sido respondidos. Es un segundo reclamo que debe recibir respuesta independiente y fundamentada; no puede quedar absorbido por la negativa de la cobertura principal.
Conducta. La aseguradora debió: acusar recibo, pedir solo documentos necesarios, analizar el nexo causal, responder por escrito cada punto y informar sobre el Servicio de Atención al Usuario y la posibilidad de acudir a la SBS. La ausencia de esa información agrava la infracción. También debió pronunciarse sobre los gastos de urgencia, que tienen cobertura distinta de la muerte accidental.
3. ¿Qué puede exigir la beneficiaria y qué debe corregir la aseguradora?
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Exigible. Si no se acredita el nexo causal, el pago de los US$ 80,000 por muerte accidental, más los US$ 3,200 de gastos médicos, con los intereses y costos que correspondan. Si la respuesta extemporánea produce presunción favorable, la aseguradora debe reconocer ese efecto o fundamentar por qué no aplica.
Vías. Reclamo ante la aseguradora, queja ante la SBS (supervisa y sanciona, no indemniza) y denuncia ante INDECOPI o demanda judicial para el resarcimiento.
Correcciones. Responder por escrito y dentro de plazo; separar los reclamos; analizar el nexo causal con el informe policial y la necropsia; informar las vías; y revisar el texto de las exclusiones para que sean claras y destacadas. La aseguradora no debe usar la ebriedad como negativa automática: la exclusión exige prueba de causalidad.