Siniestros, reclamaciones y atención al asegurado
Este dominio evalúa cómo se comunica un siniestro, qué documentos se solicitan y cómo se responde un reclamo o rechazo. La atención debe ser oportuna, motivada y respetuosa, sin prometer resultados antes de evaluar la cobertura.
Reglas centrales
- Aviso: el asegurado o beneficiario debe informar el siniestro dentro del plazo contractual y aportar la documentación razonablemente necesaria.
- Expediente: identificar póliza, asegurado, beneficiario, fecha, causa y monto; verificar vigencia, cobertura, exclusiones, deducibles y límites.
- Rechazo: debe ser escrito y motivado, citando la cláusula o norma aplicable; no basta decir “no corresponde”.
- Reclamo: el cliente puede presentar reclamo ante la aseguradora y escalar conforme al régimen de atención de reclamos y protección al consumidor.
- Confidencialidad y trato digno: no divulgar datos de salud o beneficiarios; no presionar para aceptar montos menores sin explicación.
Ejemplo razonado
Fallece un asegurado y la beneficiaria presenta certificado de defunción y documento de identidad. La aseguradora solicita además historia clínica completa sin explicar por qué. El corredor debe pedir que se concrete la documentación necesaria y que se informe por escrito la decisión. Si se alega reticencia, debe evaluarse la relevancia de la omisión y no usarla como rechazo automático.
Errores que cuestan puntos
- Prometer pago antes de la evaluación.
- Pedir documentos innecesarios o no explicar su finalidad.
- Rechazar verbalmente y sin motivación.
- No verificar beneficiarios ni vigencia.
- Divulgar información médica del asegurado.