Diarrea persistente tras resección ileal: ajuste de líquidos, electrolitos y micronutrientes
Mujer de 42 años, 6 semanas post resección de 90 cm de íleon terminal por enfermedad de Crohn, con anastomosis ileocólica y sin estoma. Pesa 54 kg (peso habitual 61 kg), IMC 19.8. Refiere 6-8 deposiciones líquidas al día, sin sangre ni fiebre, y fatiga marcada. Laboratorio: Na 132 mEq/L, K 3.1 mEq/L, Mg 1.4 mg/dL, creatinina 1.1 mg/dL, albúmina 3.0 g/dL, hemoglobina 10.8 g/dL con VCM 78 fL, ferritina 8 ng/mL, 25-OH-vitamina D 12 ng/mL, B12 180 pg/mL. Tolera dieta oral blanda fraccionada. No recibe suplementos actualmente. Se plantea optimizar la dieta y la suplementación antes de considerar medicación antidiarreica adicional.
1. ¿Cómo priorizarías la corrección de los déficits de micronutrientes y qué vía de administración elegirías para cada uno, justificando con la anatomía resecada?
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La resección de íleon terminal elimina el sitio principal de absorción de vitamina B12–factor intrínseco y de ácidos biliares, y reduce la superficie para hierro, magnesio y vitaminas liposolubles.
- B12 (180 pg/mL, limítrofe-bajo): la absorción oral dependiente de FI es insuficiente; indicar cianocobalamina parenteral (p. ej. 1000 µg IM en pauta de repleción y luego mantenimiento) o, si se prefiere oral, dosis muy altas (≥1000 µg/día) que aprovechan difusión pasiva, aunque la parenteral es más fiable tras ilectomía.
- Hierro (ferritina 8, VCM 78): déficit de hierro con anemia microcítica; la vía oral puede intentarse, pero la inflamación y la resección reducen la absorción; valorar hierro IV si no hay respuesta o intolerancia.
- Vitamina D (12 ng/mL): repleción con colecalciferol oral a dosis altas (p. ej. 50 000 UI semanales durante 6-8 semanas) y mantenimiento; monitorizar calcio y PTH.
- Magnesio (1.4 mg/dL): la hipomagnesemia es típica por pérdidas fecales y malabsorción; corregir con sales orales (óxido/citrato) fraccionadas y, si persiste, valorar vía IV; el magnesio es necesario para corregir la hipopotasemia refractaria.
- Potasio (3.1): reponer por vía oral junto con magnesio; revisar pérdidas por diarrea.
La prioridad es corregir Mg y K (riesgo de arritmias) y asegurar B12 y vitamina D, dado que el déficit neurológico por B12 puede ser irreversible.
2. Diseña las bases dietéticas para reducir el volumen y la frecuencia de las deposiciones sin comprometer el estado nutricional.
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Objetivos: reducir el volumen fecal, mejorar la consistencia y cubrir requerimientos (≈30-35 kcal/kg y 1.2-1.5 g/kg de proteína por malabsorción y pérdidas).
- Fraccionamiento: 5-6 tomas pequeñas; comer despacio.
- Restricción de grasas de cadena larga moderada (no <20-25% de energía) y preferencia por grasas MCT, que se absorben sin sales biliares; evitar frituras y comidas muy grasas que empeoran la diarrea biliar.
- Fibra soluble moderada (avena, plátano, manzana sin piel, zanahoria cocida) para espesar heces; limitar fibra insoluble y alimentos muy ricos en residuo.
- Lactosa: prueba de restricción si hay síntomas; no eliminar de forma rutinaria.
- Líquidos y electrolitos: bebidas isotónicas o solución de rehidratación oral entre comidas (no con las comidas) para compensar pérdidas; evitar bebidas hipertónicas, alcohol y cafeína.
- Sal: no restringir; la diarrea crónica favorece depleción de sodio.
- Suplementos: B12 parenteral, hierro, vitamina D, magnesio y potasio según evolución; valorar zinc y calcio.
- Monitorización: peso 2 veces/semana, balance de deposiciones, electrolitos y albúmina; reevaluar si no mejora en 2-4 semanas para ajustar tratamiento farmacológico.